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消化内科实习指南

一本科的范围
消化内科是内科消化系统病的一门科它的主要对象是内科消化系病包括食管胃肠肝胆胰等脏器的疾病消化系统仅包括的器官最多而且是临床疾病发率较高的系统对于实习同来说是实习的重点科室之一
二消化内科近年来出现的新技术及新进展
㈠消化系病的发展史
消化系病的发展是以阶梯式循序渐进的在医领域里胃肠道的理和疾最早的科之一在本世纪在三四十年代里由于对消化理的和x线诊断技术及腹部外科手术的快速发展人们对消化系疾病的认识和诊治水平也提高得很快超过了内科领域里其他科的发展但进入了五十年代这种优势逐渐被心血管诊疗技术的快速发展所取代直到了六十年代国外发展并推行内镜技术的应用人们对胃肠理的开始有了新的认识消化系病的也随之成了一个新的热门
在我国随着内镜技术的广泛应用和新的各项化技术的普遍采用消化病的诊断水平有了很的提高从单纯的诊断发展到多项治疗技术内镜的发展启动了整个消化病的发展消化病的基础也逐渐被重视并与世界水平日益接近形态已从光镜观发展到电镜的微观而且深入了微观的细胞功能使我们从细胞水平了解脏器的功能和疾病的病理理免疫和肠肽的,&127;分子物的使我们从分子水平了解疾病的发发展过程,许多旧的观点得到了更新
㈡近年来出现新技术和新进展
内窥镜检查是现代医的重要方法之一由于内镜技术的断改进,使内镜技术有了很的发展,从过去纤维内窥镜,电子内窥镜到超声内镜和已逐渐应用于临床的内镜磁共振超声内镜(EUS)是在内镜前装一个超声换能器,&127;可以在屏幕上显示超声影象EUS可以了解消化道管壁的厚度和邻近结构(胰,胆,血管)的情况,小至2--3mm的病灶也能显示用EUS对消化道(包括胰腺)&127;的恶性肿瘤的分期最有价值它可以了解肿瘤浸润的深度以及有无淋巴或局部的转移。另外EUS&127;对于诊断胃粘膜下病灶和的胃皱襞也优于一般的内镜。近年来,内镜下的介入治疗也有了很的发展。介入治疗这一新的诊疗技术,也已经在消化系病中开始广泛应用,目前主要应用于以下疾病的诊治:逆行胰胆管造影,十二指肠乳头括约肌切开术,胆管碎石术,胆管内支架置放术胆管子母镜等胆管内镜治疗术。食管静脉曲张圈套结扎术,食管狭窄扩张及内支架置放术,贲门失驰缓症压力测定及气囊扩张术。结肠息肉电灼术及结肠粘膜切除术。
1983WARRENMARSHALL从人的胃粘膜中分离出幽门螺杆菌以来,国内外量的表明,该菌是导致非自身免疫性(B)慢性胃炎的一个重要的原因,&127;它与消化性溃疡的关系也是很密切。HP感染和胃癌也有一定的关系。用HP感染--慢性胃炎--胃粘膜萎缩--肠化--典型增--胃癌的假设,在解释HP与胃癌流行病特征时就目前来看是较为合理的。质子泵抑制剂和抗HP药物治疗是溃疡病药物治疗上新的里程碑,消化性溃疡治疗的目的仅是缓解症状和促进溃疡愈合,而能最终达到治愈,防止复发和并发症。关于消化性溃疡的发病机制,目前比较公认的是SHAYSUN的提出的平衡说,即溃疡的形成是攻击因子和防御因子失去平衡所造成的。攻击因子主要是胃酸,胃蛋白酶以及近年提出的幽门螺杆菌。防御因子则包括粘液-重碳酸盐屏障,胃粘膜血流,胃上皮更新和内性前列腺素.&127;平衡说导致了治疗溃疡病的两个独立的治疗体系。即抗酸和加强胃粘膜屏障。炎症性肠病(IBD)&127;的病因仍然明,可能是环境因素中的感染,细菌产物等作用于宿主免疫系统,由于遗传的易感性,使免疫应答的调节异常,反馈机制失调,从而激活靶细胞,作出持续和明显的免疫反应,IBD的治疗目前广泛采用5-氨基水杨酸(5--ASA)&127;或其偶氮衍物等取代了传统的水杨酸偶氮磺胺吡啶。近几年来,药物治疗作为门脉高压症治疗的一种手段这一概念已逐渐被接受。目前在预防第一次出血的药物选择为β-&127;受体阻滞剂。在能耐受β-受体阻滞剂及有反指征和病人,推荐使用5-&127;单硝酸山梨醇酯。垂体加压素可有效地治疗食管静脉出血并可改善存率,长抑素也同样有效,垂体加压素必须与硝酸甘油同时使用。内镜治疗应在内镜诊断时同时进行。
二消化病的实习方法
㈠实习好消化内科的前提和基础
消化科是内科的一个重要的分支,是实习的重点科室之一,因此,同们应该重视该科的实习,实习中,应该特别注意有关的实习方法。由于消化系病种类较多,牵涉的器官也较多,各种症状和体征相对来说比较复杂,这为同锻炼询问病史查体病历书写诊断思维等等。

其次,习好消化病的前提和基础是,要了解和熟悉有关消化系统的解剖,理,病理及病理生理等有关知识。因此同们在实习前实习中应该特别注意这些基础知识的习,并真正做到理论与实践的结合。

㈡应始终把确立诊断作为第一任务

当进入临床实习之后,作为一名实习医生,首先接触的是病人,而病人就诊的目的,主要在于希望能解除疾病,但疾病表现可因人因地而异,因此,可同病异症,也可异病同症,所以,医生应该先认识疾病本质,明确诊断,然后针对病因治疗,果把现象当本质,把症状当做疾病,又满足于随症施治,问病给药,则是本末倒置。所以,无论从病人的利益着想,从医德方面衡量或者从社会对疾病防治角度看,都应该尽可能地把建立病人疾患的诊断作为第一任务。只有诊断明确,才能根据现有的水平给予恰当的治疗。对病情的演变,可以作到心中有数,注意预防,果在病程中出现并发症,不至于束手无策,对防止复发或延缓发展也可致有把握。对一些疑难病例,不易很快作出诊断,而对一些急症病人,不能等到确诊之后才开始治疗,对这些病人,可根据初步印象,给予必要的处理。但这种治疗,应以不掩盖病情,不影响继续治疗为原则。例对腹痛病人,在未获诊断之前,不得应用麻醉性止痛药。

多数情况下,总是先有病人诉说,经过检查,发现客观变异,然后作出诊断。但也可能先有客观发现(普查时发现甲胎蛋白的异常),然后进一步检查而确定诊断的。近年来,由于医科的发展,新的诊断技术和设备纤维内窥镜,超声诊断仪,CT,磁共振成像等进入临床应用,诊断的精度愈来愈高,新的病种不断被认识,新药不断增加,早期诊断的建立和提高疗效日益成为可能性。临床医生应该充分利用这些条件。但问好病史和做好体格检查始终是建立诊断的基础,是对临床医生的基本要求。临床医生掌握问诊方法,抓住问诊要点,会善于从病史中得到启示,然后进行宏观和微观的体检,并善于用简单的方法收集临床资料,即使在设备较好的医疗单位,客观检查的结果也应与完善的病史和体检材料相对照,然后进行综合分析,去伪存真,去粗取精,作出合理诊断。

以腹痛为例,其病因可能在腹腔,胸腔,或者是全身性疾病的一种表现,为了诊断和鉴别诊断,除必须问清病程,疼痛部位外,应问其与饮食关系,便性状,以确定其病是否在胃肠道,有否发热,黄疸,疼痛性质,过去发作史等以了解是否病在胆道,有否呼吸系统症状及疼痛与呼吸的关系,有否小便异常和疼痛放射,或者疼痛和运动的关系等等以了解疼痛是否与呼吸系,泌尿系,心血管系统疾病有关。对女性患者还应问其和经关系,盆腔器官情况。

㈢注意把握科的特点

由于消化科疾病有其自身的特点,因此在实习中,除了注意习应用常规的问病史查体的方法外,还应注意以下问题:

1.
关于病史采集:应注意患者年龄和性别职业生活习惯以及过去史等内容。这些内容对于消化系疾病的诊断治疗往往显得十分重要。

在体格检查方面,除了全面系统的检查之外,应注重对消化系统的检查。在视诊时,要注意发现消化系统有关的体征,比黄疸,肝掌,蜘蛛痣,腹部外形,腹式呼吸,肠型,蠕动波,腹部皮肤的出血点,紫癜,手术瘢痕,曲张静脉和脐的凹凸等,这些体征都可以为诊断提供线索。在触诊中要注意腹肌紧张度有无压痛及反跳痛,对于腹部包块应仔细鉴别实质性包块,囊性包块,粪石性包块,蛔虫性包块以及扩的肠管及肠痉挛。在腹部叩诊中,要特别注意检查鼓音,移动性浊音。在腹部听诊时,要注意体会震水音,肠鸣音,摩擦音和搔弹音的区别和意义。

3.
关于辅助检查,在实验室检查方面,要了解和消化科有关的生化检查的项?转氨酶,胆红素,乙肝表面抗原,碱性磷酸酶,淀粉酶,血氨,甲胎蛋白,癌胚抗原等等。在其他的特殊检查方面,要了解胃肠钡餐造影检查胆道造影检查超声波检查内窥镜检查(纤维胃镜纤维十二指肠镜纤维结肠镜)等的适应症和常见的消化系疾病的影象特点。

4.
关于诊断和鉴别诊断:一般而言,具有典型表现或较简单的疾病几乎无需虑和其他疾病的鉴别仅仅通过病史和视诊即可直接作出诊断,急性胃肠炎,即是直接诊断。对另一些疾病,需要经过一定的检查,果各种材料都符合一致,也可直接作出诊断。某个慢性而和饮食有关并能用抗酸剂缓解的上腹痛病例,再经胃镜检查证实,就可确诊为消化性溃疡。这种检查的目的,主要是为了证实有溃疡存在,作为诊断依据。但在另一个上腹痛病例,症状不典型,。为了鉴别是胃炎,消化性溃疡,或胆囊病而作有关检查,最后诊断为消化性溃疡,则胃镜检查具有鉴别诊断的意义。

㈣注意总结规律

在实习中要注意总结和掌握消化内科疾病的表现规律,特点,注意习和掌握消化系统疾病和其他系统疾病的鉴别。临床上,许多以消化道症状就诊的病人并不一定就是原发于消化系统的疾病。因此要善于收集临床资料,并认真地进行分析判断,这些临床症状体征是原发于消化系疾病,还是其他疾病在消化道的反映。只有这样,才能减少误诊,得出正确的诊断。