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1.(1)长期服用NSAID药物
(2)停用阿司匹林查HP,如阳性,杀HP治疗应用PPI药物可用米索前列醇
2. (1)急性胃粘膜损害
(2)药物所致:止痛药
(3)急诊内镜:应在出血后24~48小时之内
3. (1)诊断:上消化道出血,急性胃粘膜损害
(2)治疗:给予H受体拮抗剂或PPI制剂静滴
4. (1)十二指肠球部溃疡
(2)不能确诊,因为钡餐:十二指肠球部激惹和畸形是间接征象,仅提示有溃疡,无确诊价值
(3)胃镜
5. (1)症状:反复发作性上腹痛;可有饥饿痛,进食后缓解;可有午夜痛;可伴有腹胀、厌食、嗳气、反酸等症状;出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解体征:剑下可有一固定而局限的压痛点
(2)胃镜检查
(3)穿孔、幽门梗阻
(4)①奥美拉唑40mg/d+克拉霉素500~1000mg/d+甲硝唑800mg/d。②枸椽酸铋钾480mg/d+克拉霉素500~1000mg/d+阿莫西林1000~2000mg/d(上述剂量分2次服,疗程7天(注:还可有其他方案)
6. (1)溃疡病合并上消化道出血和穿孔
(2)急诊立位腹平片
(3)老年人溃疡
1)可无症状以并发症来诊
2)临床表现不典型
7.复发的主要原因是幽门螺杆菌(HP)感染应检测是否有HP感染,如HP阳性,应首先抗HP治疗,必要时在抗HP治疗结束后再给予2~4周抑制胃酸分泌治疗方案:奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林(PPI或铋剂+两种抗生素均为正确)疗程7天
8. (1)可能的诊断:
1)消化性溃疡穿孔:依据:患者长期反复中上腹痛,突然加剧;迅速出现全腹膜炎(全腹压痛、反跳痛、肌紧张);白细胞总数增高,中性粒细胞比例增高,提示感染。
2)急性重症胰腺炎:依据: 患者突然出现剧烈上腹痛,继之全腹膜炎,腹腔可疑腹水(移动性浊音(±)),白细胞总数及中性粒细胞比例均增高,要考虑本病。因突然剧烈上腹痛仅5小时,故血淀粉酶正常并不能排除胰腺炎可能。
(2)进一步检查:腹部立卧位平片;3小时后复查血、尿淀粉酶;B超(腹部CT)
(3)治疗原则:禁食、补液、抑制胃酸分泌、抗炎,诊断明确后选择外科手术或相应药物治疗。
9. (1)急性糜烂出血性胃炎
(2)胃镜检查
(3)停止服用小剂量阿司匹林;应用抑制胃酸分泌药物,如H受体阻断剂PPI等;口服保护胃粘膜药物如硫糖铝等。
10. (1)便细菌学检查和查阿米巴滋养体和血吸虫卵。
(2)炎性肠病(IBD),溃疡性结肠炎可能性大。
11. (1)长期服用NSAID药物
(2)停用阿司匹林查HP,如阳性,杀HP治疗应用PPI药物可用米索前列醇
12. (1)溃疡病合并上消化道出血和穿孔
(2)急诊立位腹平片
(3)老年人溃疡
1)可无症状以并发症来诊
2)临床表现不典型
13. (1)症状:反复发作性上腹痛;可有饥饿痛,进食后缓解;可有午夜痛;可伴有腹胀、厌食、嗳气、反酸等症状;出血前疼痛加剧,出血后减轻或缓解体征:剑下可有一固定而局限的压痛点
(2)胃镜检查
(3)穿孔、幽门梗阻
(4)①奥美拉唑40mg/d+克拉霉素500~1000mg/d+甲硝唑800mg/d。②枸椽酸铋钾480mg/d+克拉霉素500~1000mg/d+阿莫西林1000~2000mg/d(上述剂量分2次服,疗程7天(注:还可有其他方案)
14.为SASP药物过敏,应改口服5-ASA特殊制剂;因为5-ASA没有磺胺吡啶的副作用,采用高分子材料膜包裹5-ASA微粒制成的缓释片或控释片可到达远端回肠和结肠发挥药效
15.复发的主要原因是幽门螺杆菌(HP)感染应检测是否有HP感染,如HP阳性,应首先抗HP治疗,必要时在抗HP治疗结束后再给予2~4周抑制胃酸分泌治疗方案:奥美拉唑+克拉霉素+阿莫西林(PPI或铋剂+两种抗生素均为正确)疗程7天
16. (1)肠易激综合征
(2)血、尿常规,血沉检查,粪常规及潜血检查,X线钡剂灌肠检查。
(3)①以腹痛、腹泻、腹胀为主诉,伴全身性神经症状;②一般情况良好,无消瘦及发热,系统体检仅发现腹部压痛;③多次粪便常规及培养(至少3次)阴性,粪便潜血试验阴性;④X线钡剂灌肠检查无阳性发现,或结肠有激惹征;⑤结肠镜示部分患者运动亢进,无明显粘膜异常,组织学基本正常;⑥血、尿常规,血沉检查正常;⑦无痢疾、血吸虫等寄生虫病史,试验性治疗无效。
17. (1)诊断:胃溃疡癌变。
诊断依据:1)中年男性;
2)有上腹部节律性疼痛15年伴嗳气、反酸及原有溃疡病史,近半年疼痛加剧,节律性消失,药物无效,伴有食欲减退、体重减轻等;
3)体检示左锁骨上可扪及淋巴结,腹部肿块说明癌变。
(2)进一步检查:胃镜及X线钡餐检查
18.引起右上腹痛可能的脏器有:肝、胆、胃、十二指肠、结肠肝曲、右肾、右下肺
(1)病人无呼吸道及泌尿道症状、体征,故基本可排除肾脏及肺疾病所致腹痛。可常规作胸片、腹部B超进一步排除。
(2)胆石症:有此病基础,且胆石症可有腹痛,应考虑。但患者无发热、黄疸、Murphy征(-),血常规WBC正常,提示是静止期结石,故其腹痛加重不能用胆石症解释。此外,患者贫血、消瘦、大便隐血(+)均不能用胆石症解释。
(3)脂肪肝:患者有脂肪肝的病史,无乙肝,肝功能轻度减损,考虑存在脂肪肝。但用脂肪肝不能解释腹痛加重,也不能解释贫血、消瘦、大便隐血(+)。
(4)胃、肠道疾病:患者年龄>45岁,近期右上腹腹痛加重,贫血、消瘦、大便隐血(+),应考虑胃、肠道疾病可能性大,并应着重排除胃、肠道肿瘤(如:胃癌、结肠癌等),其次考虑胃、肠道疾病良性疾病(如:消化性溃疡伴出血的情况)可作胃镜、肠镜检查明确,必要时作全消化道钡餐检查或胶囊内镜检查。
19. (1)肝炎后肝硬化(肝功能代偿期)
(2)依据:1.乏力、食欲不振半年,伴腹胀、腹泻。2.蜘蛛痣阳性,脾大。3.HBsAg(+)。4.肝活检:假小叶形成。5.综合病史,检体,HBsAg(+),假小叶形成可诊断肝硬化,因无黄疸,腹水,A/G倒置等表现,故诊断为代偿期。
20. (1)肝硬化,腹水
(2)上消化道出血,食管静脉曲张破裂出血,肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期
21. (1)腹水穿刺,化验常规,以明确诊断;细菌培养+药敏指导用药
(2)肝炎后肝硬化并发自发性细菌性腹膜炎
(3)应用广谱抗生素治疗2周以上
22. (1)肝硬化,肝功能失代偿期
(2)肝性脑病 做血氨检查
(3)低钾性碱中毒
23. 1) 腹水穿刺化验检查
(2)肝硬化,肝功能失代偿期,自发性细菌性腹膜炎
(3)早期足量联合应用抗生素,用药时间不得少于2周
24. (1)应做肝功能检查B超或CT检查肝脾形态胃镜观察有无食管静脉曲张,明确出血部位及原因
(2)上消化道出血肝硬化、肝功能失代偿期
(3)进一步检查血氨
(4)肝性脑病
(5)上消化道出血是肝性脑病的诱因
25. 1.肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期
2.原发性肝癌①测血AFP;②腹水穿刺-血性腹水支持
26. 1.本病例的基本诊断及诊断依据:
(1)乙肝后肝硬化失代偿期并脾功能亢进。依据:长期乙肝病史;慢性肝病面容.巩膜黄染(+).肝掌(+);出现门脉高压表现(腹壁静脉显露,腹水);脾大;白细胞总数减少
(2)肝性脑病(二期)。依据:肝病基础上出现精神症状,以嗜睡、计算力下降为主要表现:有肝性脑病诱因(感染:发热、腹痛、中性粒细胞比例增高提示感染存在)
(3)感染:肠道感染或(和)自发性腹膜炎。依据:肝硬化失代偿期基础;有发热、腹痛、腹泻、中性粒细胞比例增高应考虑肠道感染;同时有腹胀、尿少腹水征阳性(移动性浊音阳性);腹部压痛;中性粒细胞比例增高应考虑自发性腹膜炎
2.应作哪些检查明确诊断及检查目的(诊断相关的检查)
(1)腹部B超、乙肝六项及肝功能检查:可确诊乙肝后肝硬化失代偿期并脾功能亢进
(2)腹水检查:明确有无自发性腹膜炎
(3)血氨:明确有无肝性脑病
27. (1)原发胆汁淤积性肝硬化
(2)应做抗线粒体抗体检查(AMA)
(3)中年女性,皮肤搔痒,黄色瘤,肝大
28. 1.急性胰腺炎(水肿型)
2.依据:
(1)暴饮暴食后。
(2)上腹剧烈疼痛,向腰背部放射伴恶心呕吐,腹胀。
(3)腹部体征轻于症状,上腹正中深压痛。
29. (1)原发性肝癌,肺转移
(2)合并骨转移
(3)出现肝性脑病
30. 1.诊断:急性重症胰腺炎(胆源性);急性结石性胆囊炎;依据:病人有5年胆结石病史,有油腻食物诱因;有剧烈腹痛,恶心、呕吐,服胃舒平无效;查体有中度以上发热,呼吸加快,血压偏低等表现,有中上腹压痛、反跳痛,移动性浊音可疑阳性等腹膜炎体征;血常规提示感染,肝功能检查胆红素升高以直接胆红素升高为主,ALT、AST轻度升高。
2.进一步检查安排:血、尿淀粉酶,血生化血钙,血糖,腹部B超(腹部CT)
3.治疗原则
(1)一般治疗:①监护:生命体征、腹部体征、各种检查结果;②保持水、电解质平衡及酸、碱平衡补液注意:量大:2000~3000ml/d,补胶体,补钾,补营养;③解痉、镇痛:杜冷丁,一般不用吗啡,现已少用阿托品
(2)抑制胰液分泌:①禁食及胃肠减压;②抗胆碱药:少用;③抑酸剂:H受体拮抗剂或PPI;④生长抑素:作用最强。作用机理:减少胰酶分泌,抑制胰酶合成,降低Oddi括约肌痉挛
(3)抑制胰酶活性:早期用抑肽酶、5-Fu、蛋白分解酶抑制剂(加贝脂)。
(4)抗生素应用:酌情使用。胆源性胰腺炎必用。选用对革兰阴性杆菌有效的药物
(5)EST术:胆源性胰腺炎紧急减压、引流效果好。
(6)鼻胆管引流
(7)中医中药
(8)外科手术适应证:①诊断未明确与其他急腹症如胃肠穿孔难于鉴别时;②重症胰腺炎经内科治疗无效者;③并发脓肿、假性囊肿、弥漫性腹膜炎、肠麻痹坏死时;④胆源性胰腺炎处于急性状态,需手术解除梗阻时
31. (1)不能。因为血淀粉酶一般持续3~5天,该病人7天来诊,该化验可正常
2)可做血清脂肪酶测定,该值可持续升高7~10天,对病后就诊较晚的急性胰腺炎有诊断价值
3)胆源性:巩膜轻度黄染,墨菲氏征(+),B超:胆囊结石。
32. (1)肝炎后肝硬化,肝功能失代偿期
(2)原发性肝
(3)①测血AFP;②腹水穿刺——血性腹水支持
33.急性胰腺炎(出血坏死型)
依据:
1.上腹痛伴恶心呕吐,血尿淀粉酶升高,符合急性胰腺炎
2.具备坏死型胰腺炎特点
(1)有腹膜炎
(2)血钙显著降低
(3)腹水征(+)
(4)肠麻痹
(5)低氧血症
(6)WBC↑↑(>18×10/L),FBS>11.2mmol/L
34. (1)原发性肝癌(亚临床肝癌)可能性大
(2)超声引导下针吸细胞学检查
(3)如确诊,以手术治疗为主,小肝癌手术后5年生存率较高
35.急性坏死型胰腺炎,依据:
(1)上腹痛,向腰背部放射,伴恶心及腹胀。
(2)上腹部及右下腹有局限性腹膜炎
(3)血、尿淀粉酶升高
(4)B超:胰腺肿大,有渗出,少量腹水
2.假性胰腺囊肿,依据:
(1)发病1月后,再次腹痛,不发烧
(2)左上腹包块
(3)B超:胰尾部包裹性积液
处置:条件适合时,做囊肿引流术
36. 1.诊断及诊断依据:
(1)原发性肝癌癌结节破裂出血
依据:中年男性,有多年乙肝病史,第原发性肝癌的高危人群,有肝功能减退及肝大、肝区叩痛证据(肝病面容,巩膜中度黄染;肝大剑下达4cm,质地硬,肝区有叩痛),结合病人有突然发生腹痛,有急性血容量不足的表现(重度贫血貌、血压降低、脉搏加快)而没有明显的消化道出血的表现,故高度怀疑慢性肝炎基础上发生原发性肝癌且并发癌结节破裂出血。肝功能全面减损以GGT、ALP升高为主均支持原发性肝癌的诊断。
(2)自发性腹膜水:
有肝病基础,有腹水,出现腹痛、腹部压痛、体温增高等感染征象应考虑。
(3)慢性乙型肝炎(重度):
多年乙肝病史,肝病面容,巩膜中度黄染,肝功能全面减损,达到慢性乙型肝炎(重度)的标准。
(4)失血性休克:
依据:有贫血的症状和体征(重度贫血貌、血压降低、脉搏加快),有急性血容量不足的表现,血压达到休克血压的标准。
2.腹腔穿刺腹水检查(诊断性腹腔穿刺如果抽出不凝固血性腹水则明确内出血)、AFP及腹部B超(或CT),血常规,凝血四项,乙肝六项。